Dodo Kuşu Hükmü

Dodo Kuşu Hükmü

DODO KUŞU HÜKMÜ

Dodo kuşu hükmü Alis harikalar diyarındaki Dodo kuşunun ‘herkes kazandı herkes ödül almalı’ kavramından ortaya çıkan bir terimdir. Roman Alis ve arkadaşları göl kıyısında bir yarış düzenlemeye karar vermeleri ile başlar. Düzenlenen bu yarışta ilginç bir biçimde bir başlangıç ve bitiş noktası bulunmamaktadır. Bu nedenle de kimin yarışı nasıl kazanacağı da belli değildir. Hikayede Dodo kuşunun herkes kazandı herkes ödül almalı sözünden hareketle, Alis cebinden çıkardığı şekerleri arkadaşlarına ödül olarak dağıtır. Ancak Alis’in kendisine herhangi bir hediye kalmaz. Dodo da Alis'e cebinde başka ne kaldığını sorar. Alis bunun üstüne cebinde bulunan yüzüğü Dodo’ya verir. Daha sonra aldığı bu yüzüğü Dodo, Alis’e hediye eder. Masalda ortaya atılan bu ikonik hareketle hangi terapi türünün nasıl etkili olduğuna dönük tartışmalar ortaya çıkmaya başlamıştır. Terapiler etkili mi gerçekten diye size sorsam? Evet tabii ki etkili dediğinizi duyar gibiyim. Evet bence de terapiler etkili. Ama terapilerin yarattığı bu etki acaba nereden geliyor. Hadi biraz bu konu üzerinde kafa yoralım.

Terapilerin etkililiğine dair literatürde geçmişten günümüze kadar yapılan birçok araştırma mevcuttur. Ama bu araştırmaların başında Eysenck (1952) tarafından yapılan bir çalışma vardır. Eysenck yaptığı bu çalışmasında nevrotik danışanların terapi sürecinden sonraki iyileşmelerini gözlemek adına bir çalışma yapmış. Yaptığı çalışmaya şöyle bir hipotez ortaya atarak başlamıştır Eysenck. ‘Psikoterapiler nevrotik bozukluklarda iyileşme sürecini kolaylaştırır’. Fakat Eysenck elde ettiği bulgularda sonucun hiç de beklediği gibi olmadığını gözlemlemiştir. Eysenck aslında yaptığı çalışmada psikoterapilerin etkili olmadığı sonucuna ulaşmıştır. Yine buna ek olarak Shapiro’nun 1982 yılında yapılan çalışmaları da bu bulguları desteklemiştir.

Bu bulgulardan hareketle 90’ların sonu ve 2000’li yılların başlarına doğru terapilerin etkililiğini kanıtlamak ve hangi terapinin daha üstün olduğunu ortaya koymak adına çalışmalar hız kazanmıştır. Bu çalışmalar sonucunda günümüzde herkesin de sıkça kullandığı bilişsel terapilerin diğer terapi türlerinden aslında daha üstün geldiğine dair bulgular ortaya çıkmaya başlamıştır. Bu bulguların sebepleri aslında bilişsel terapilerin açık kuralları ve belirli sınırları olduğundan terapistlerin bu sınırlar içerisinde güvenli ve standardize edilmiş yöntemleri kullanıyor olmasıdır. Aslında bu yapılandırılmışlık terapinin uygulanabilirliğini ve etkisini arttırıyordu. BDT’nin dizginleri ele alıp sorunları ortadan kaldırma fikri sadece danışanları değil terapistleri de cezbeden bir kavramdı. ABD’li bir psikolog olan Louis Cozolino “Terapi danışanları endişelendirir ve deneyimsiz terapistler de ne yapacaklarına dair ipucuna sahip olmadıkları için endişelenirler,” diyor. Bundan dolayı hem terapistin hem de danışanın odaklanabilecekleri belirli çerçevelerinin olması iki taraf için de rahatlatıcı olabilir. Bu noktada Dodo Kuşu hipotezinin devreye girdiğini görmekteyiz. Bu etkiler gerçekten saf olarak terapi içeriğinin sağladığı etkilerden mi kaynaklanıyor acaba? Aslında bu noktada Dodo kuşu hipotezinde bahsedilen öz vurguya değinmiş oluyoruz. Terapiler aslında kendi oluşturdukları mekanizmadan kaynaklı bir yarardan ziyade, bireylere çoğu terapinin kullandığı genel özellikler vasıtası ile yarar sağlamakta olabilir. Yani kabaca bahsetmek istediğim şey şu. Örneğin siz BDT ile Psikanalitik terapinin depresyon üzerinde etkililiğini ölçen bir araştırma yürütüyorsunuz diyelim. Peki siz bu terapi yöntemlerinden hangisinin depresyon tedavisi için en etkili yol olduğunu bulmak için ne yaparsınız? Psikanalitik terapi yöntemini kullanan ve BDT yöntemini kullanan terapistlerin depresyon tanısı almış kişilere uyguladıkları terapilerin sonuçlarını incelersiniz değil mi. Acaba bu yöntemle iki terapi yönteminin depresyon üzerinde saf etkisini bulabilir miyiz dersiniz? Diyelim ki bulduk BDT depresyon tedavisinde Psikanalitik yöntemlerden daha etkili sonuçlar veriyor diyelim. Peki bu terapistin yetkinliğinden, danışanın çözüm adına umut ve beklentilerinden, öz yeterliliğinden, empatiden, terapist ile kurulan terapötik ittifaktan bağımsız olarak elde ettiğimiz sonuçlar mı olacaklar. Bu saydığım etkiler ve birçoğunu yaptığımız çalışma için ortadan kaldırıp sadece yöntem ve tekniklerin etkililiğini ölçebilir miyiz? Danışanlara sağladığımız fayda terapilerin kullandıkları yöntemlerden mi kaynaklandı yoksa yukarıda saydığım nedenlerden birinin desteği ile bir etkimi yarattık. Bu faktörleri birbirinden ayırarak bir cevap vermek zor. Fakat birçok çalışma ile desteklenmiş şekilde bazı terapi yöntemlerinin bazı rahatsızlıklarda anlamlı şekilde etkilerinin olduğunu da yadsıyamayız. Terapilerin bu noktada çok iyi şekilde işe yaradıklarını biliyoruz. Terapileri güzel bir şekilde çalışıyor ama tam olarak neden ve nasıl çalıştığı hakkında tartışmalar hala bitmiş değil.

Belki de bu tartışmalardan kaynaklı olarak APA 2016 yılında belirli psikoterapiler ile belirli rahatsızlıkları eşleştirmek adına birtakım yapılandırılmış çalışma örnekleri sundu. Örneğin depresyon için BDT’nin etkililiğini vurgulayan bir çalışma (Dobson 1989). Agarafobi için maruz bırakma yöntemi (Trull vd. 1988). Gibi çalışmaları örnek olarak bizlere sundular. Peki yukarıda bahsettiğimiz danışan ve terapistin özelliklerinden kaynaklanan etkileri ortadan kaldırıp salt terapi etkisine dayalı bir sonuç mu sundular bize. Bu konuda APA terapistin danışma sürecindeki etkisini ortadan kaldırma ve salt terapi etkisini gösterebilme adına bazı yöntemler uygulamaya koydu. Örneğin terapistler benzer bir eğitimden geçecekler, hepsi süpervizyon alacaklar, danışmalarda ses kaydı veya video kaydı alacaklar. Böylelikle bunlar incelendiğinde standart bir terapi verildiği varsayılacaktır. Fakat tüm değişkenleri ne kadar kontrol edersek edelim, terapist ile ilişkili etkilerden arınmış bir terapinin etkililiğini ne kadar araştırırsak araştıralım, terapistin bir birey olarak değişimin merkezinde yer aldığını yadsıyamayız.

Terapilerden birinin ya da birkaçının diğer terapilerden üstün olduğu varsayımında. Ya da bu en etkili olduğunu varsaydığımız terapileri uygulayan kişilerin de terapi süresince elde ettikleri sonuçlar benzerlik gösterebiliyorsa, bu sözünü ettiğimiz olumlu etkiler haricinde olası olumsuz etkileri de söz konusu olabilir mi? Yani ilaçlarda kullanılan yan etki gibi bir şey. Bir ilaç ne kadar yararlı ve etkili ise onun yan etkisi ve olası zararları da o derecede artabilir. Sizce terapide de aynı durum söz konusu mu? Bu da başka bir yazının konusu olsun.

Özetleyecek olursam Dodo kuşu varsayımı bir psikoterapi yönteminin bir diğer psikoterapi yönteminden çok az bir şekilde üstün olması ya da hiç üstün olmaması şeklinde vurgulanan bir kavramdır. Bu üstün olmamanın nedenleri terapinin salt etkisinin ölçülememesi ve içine karışan birçok faktörden kaynaklandığı yönündeki varsayımlardan kaynaklıydı. Bu varsayımın önüne geçmek adına da APA psikoterapinin asıl gücünü göstermek adına yapılandırılmış olarak bazı rahatsızlıklarda bazı terapi yöntemlerinin ne kadar güçlü olduğunu vurgulamak adına çalışmalar düzenlemiştir. Bu çalışmalara yönelik birtakım eleştiriler gelse de genel anlamda bakacak olursak yapılan randomize kontrollü çalışmaların Dodo kuşu hükmünü desteklemediğini görebiliriz. Yani terapiler farklı rahatsızlık türlerinde birbirlerine üstün gelebiliyor. Ancak bu üstünlüğün yüzde kaçı terapiden yüzde kaçı ise terapötik ittifak ve terapistten kaynaklı etkilerden doğuyor bunu tam olarak kestiremiyoruz.

Ancak bildiğimiz tek bir şey var o da Wampold’un da dediği gibi “Psikoterapiyi ilişkiden bağımsız düşünemeyiz. Her danışan ve her psikoterapist bunu bilir.”

Kaynaklar:

- Gülüm, İ. (2016). Mindfulness Training and Practice for Effective Therapist Characteristics: A Meta-Synthesis Study. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar ;8(4):337-353 doi:10.18863/pgy.253439

- Wampold BE, Mondin GW, Moody M, Stich F, Benson K, Ahn HN. A metaanalysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: empirically, ''all must have prizes''. Psychol Bull 1997; 122:203-215

- G. Dirik And E. Yorulmaz, "Kim için hangi yöntem hangi koşullarda çalışır: Terapist-danışan tercihleri ve uygunluk?"  Psikoterapide Güncel Konular, Ankara: Nobel Yayın Dağıtım, 2017, pp.423-469.

                                                                                           Psikolojik Danışman Onur Çaycı